ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 19492

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่1,2,5,6 และ7

เพื่อ --ตรวจร้านอาหาร/แผงลอย มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 17-03-2557 เวลา 17.00 ถึงวันที่ 19-03-2557 เวลา 20.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสุรี ยวงลำใย 2. นส.ณัฐรดา สวัสดิ์สิงห์ 3. นางกาญจนา อุดมสุข

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน