ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 19538

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) พื้นที่อำเภอสัตหีบ

เพื่อ --เยี่ยมบ้าน มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 27-03-2557 เวลา 13.30 ถึงวันที่ 01-04-2557 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวสุกานดา จันทร์เขต 2. นางสาวปารดา จิณะแสน 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน