ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 19542

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.บางละมุง - รพ.สัตหีบ กม.10 (ห้องประชุมอำไพพิศ)

เพื่อ - ส่ง จักษุแพทย์และนักเทคนิคตรวจจอประสาทตา พร้อมกล้องตรวจตา-ขอรถตู้ รับ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 27-03-2557 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 30-03-2557 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. จักษุแพทย์ 2. นักเทคนิคตรวจตา 3. อุปกรณ์ กล้องตรวจตา

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน