ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 19563

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดชลบุรี

เพื่อ --อบรมทางไกลถ่ายทอดความรู้ประสบการณ์เวชปฏิบัติแผนไทยสู่แพทย์แผนไทย มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 01-04-2557 เวลา 07.45 ถึงวันที่ 02-04-2557 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. น.ส.สุภารัตน์ ไชยหาญ 2. น.ส.สุกานดา จันทร์เขต 3. น.ส.อรัชญา คำดีบุญ

4. นางเนตรวิไล จินดาวัฒน์ 5. นางธัญญลักษณ์ บรรขาจิตร์

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน