ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 19613

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่ 1,2,5,6,7 ตำบลสัตหีบ

เพื่อ --เยี่มบ้านผู้สูงอายุ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 18-04-2557 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 25-04-2557 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวันเพ็ญ ดวงประทุม 2. นางสาวณัฐรดา สวัสดิ์สิงห์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน