ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 19624

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลชลบุรี

เพื่อ --อบรม pain management มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 23-04-2557 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 01-05-2557 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. เสาวภาคย์ 2. ยุพิน 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน