ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 19728

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ที่ว่าการอำเภอสัตหีบ

เพื่อ --ตรวจสุขภาพเจ้าหน้าที่ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 06-05-2557 เวลา 07.45 ถึงวันที่ 07-05-2557 เวลา 12.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางมนัสวี เจริญพันธุ์ 2. นางเสาวภาคย์ ป้อมนาค 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน