ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 19792

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่ 3,4 9 ต.พลูตาหลวง

เพื่อ --จิตอาสาเยี่ยมผู้ป่วยในชุมชน มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 23-05-2557 เวลา 10.00 ถึงวันที่ 26-05-2557 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางเพ็นประภา คงรัตน์ 2. จิตอาสา 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน