ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 19823

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลบางละมุง

เพื่อ --ประชุมเวชระเบียน มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 28-05-2557 เวลา 07.45 ถึงวันที่ 29-05-2557 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางนันทวัน ธาตูทองเหลือง 2. นางมนัสวี เจริญพันธุ์ 3. นางธัญพร ชำนาญวาด

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน