ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 19853

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่1,2,5,6และ7ตำบลสัตหีบ

เพื่อ --ตรวจสุขภาพนักเรียน ศพด.ศรีดรุณา มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 30-05-2557 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 03-06-2557 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางเดือนฉาย รัตโนสถ 2. นางสุรี ยวงลำใย 3. นางพรรรทิพา โพธิ์ทอง

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน