ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 19854

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รร.บ้านสัตหีบ

เพื่อ --ตรวจสุขภาพนักเรียน มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 30-05-2557 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 06-06-2557 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางเดือนฉาย รัตโนสถ 2. นางเดือนนภา อินยิ้ม 3. นางวันเพ็ญ ดวงประทุม

4. นส.ณัฐรดา สวัสดิ์สิงห์ 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน