ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 19858

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนเลิศปัญญา

เพื่อ --ให้บริการทำฟันเด็ก ช่วงบ่ายรับเครื่องมือจากโรงเรียนเลิศปัญญากลับมานึ่งที่โรงพยาบาล มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 30-05-2557 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 04-06-2557 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวฉัตรชนก สาระพากร 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน