ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 19868

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมสตาร์ จังหวัดระยอง

เพื่อ --อบรมปฏิบัติการเพื่อพัฒนาทักษะการจัดบริการสุขภาพจิตวัยรุ่น มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 02-06-2557 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 05-06-2557 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นาง อริสรา โตคีรี 2. นาง ทิฑัมพร ใจอารีย์ 3. นาง สุนิดา ยังศิริ

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน