ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 19901

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศพด.จุกเสม็ด+หมู่1,2,5,6 และ7 ตำบลสัตหีบ

เพื่อ --ตรวจสุขภาพนักเรียน+เยี่ยมบ้านเบาหวาน มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 06-06-2557 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 10-06-2557 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางเดือนฉาย รัตโนสถ 2. นางกาญจนา อุดมสุข 3. นางเดือนนภา อินยิ้ม

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน