ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 19919

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนเลิศปัญญา

เพื่อ --ทำฟันเด็ก ช่วงบ่าย ขนเครื่องมือออกหน่วยกลับมาที่โรงพยาบาล มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 09-06-2557 เวลา 14.30 ถึงวันที่ 10-06-2557 เวลา 15.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวฉัตรชนก สาระพากร 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน