ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 19920

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลบ้านบึง

เพื่อ --ประชุมงานบริหารการพยาบาล มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 09-06-2557 เวลา 7.30 ถึงวันที่ 10-06-2557 เวลา 18.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. เพชรา 2. หน.พ.วัดญาณฯ 3. หัวหน้าพยาบาลรพ.บางละมุง

4. หัวหน้าพยาบาล รพ.เกาะสีชัง 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน