ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 19928

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศพด. ทร.9 และ ทร.10

เพื่อ --ตรวจสุขภาพช่องปากและเคลือบฟลูออไรด์ในศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 10-06-2557 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 13-06-2557 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาว ฉัตรชนก สาระพากร 2. นาง ปิยมาศ จรัญญา 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน