ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 19971

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศพด.แสมสาร ,ศพด.ทร9 (ค่ายเจษฎ์) และโรงเรียนนาวิกโยธินบูรณะ

เพื่อ -ส่ง 3 ที่ เคลือบฟลูออไรด์เด็กเล็ก และเคลือบหลุมร่องฟันเด็กประถม - รับ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 17-06-2557 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 20-06-2557 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวฉัตรชนก สาระพากร 2. นางปิยมาศ จรัญญา 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน