ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 20002

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดราษฏร์สามัคคี ( กม.10)

เพื่อ --จิตอาสาเยี่ยมผู้ป่วยในชุมชน มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 24-06-2557 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 27-06-2557 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางเพ็ญประภา คงรัตน์ 2. นางนวลจันทร์ น้อยจีน 3. จิตอาสา 3 คน

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน