ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 20004

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วิทยาลัยพยาบาลชลบุรี

เพื่อ --ประชุมงานจิตเวชชุมชน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 24-06-2557 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 25-06-2557 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นาง อริสรา โตคีรี 2. นาง นลินภัทร 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน