ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 20006

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วิยาลัยพยาบาลชลบุรี

เพื่อ --อบรมครูพี่เลี้ยง มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 25-06-2557 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 26-06-2557 เวลา 10.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. อุทัยวรรณ จันทร์อยู่ 2. สมหมาย สมบุญ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน