ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 20007

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ร้านครัวสุโขทัย

เพื่อ --รับอาหารประชุม มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 25-06-2557 เวลา 11.00 ถึงวันที่ 27-06-2557 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สมจิตร 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน