ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 20023

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมในอำเภอเมือง จังหวัดจันทบุรี ( ขออนุมัติออกนอกเขตจังหวัดด้วยค่ะ )

เพื่อ --ร่วมประชุมหน่วยงานคุณธรรมและจริยธรรม มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 30-06-2557 เวลา 06.00 ถึงวันที่ 03-07-2557 เวลา 18.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. เพชรา 2. นวลจันทร์ น. 3. ประหยัด

4. เกษรามาศ 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน