ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 20046

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สิริกิตติ์ ที่งานผลิตยา กองเภสัชกรรม

เพื่อ --คืนยา (ให้มาเอายาที่จะคืนและเอกสารที่คลังยา) มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 02-07-2557 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 03-07-2557 เวลา 09.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. กัมปนาท โชติภานนท์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน