ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 20066

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1-ม.8 ต.พลูตาหลวง

เพื่อ --รณรงค์ฉีดวัคซีนป้องกันโรคคอตีบ+บาดทะยักในชุมชน มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 04-07-2557 เวลา 16.00 ถึงวันที่ 04-07-2557 เวลา 20.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ศรีประไพ โพธินิล 2. มาลินี บำรุงเมือง 3. สุพัณณดา ช้างจันทร์

4. วาสนา คำแก้ว 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน