ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 20067

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1-ม.8 ต.พลูตาหลวง/โรงเรียนใน ต.พลูตาหลวง

เพื่อ --คัดกรองสุขภาพ+เยี่ยมบ้าน/ตรวจอนามัยนักเรียน มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 04-07-2557 เวลา 07.50 ถึงวันที่ 07-07-2557 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุชารี ยมกาล 2. วันเพ็ญ เอี่ยมละมัย 3. บุษบา กันแก้ว

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน