ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 20176

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.บางละมุง

เพื่อ --อบรมการดูแลผู้ป่วยจิตเวชและผู้ที่มีภาวะฉุกเฉินทางจิตเวช มีคนนั่ง 7 คน

ในวันที่ี่ 15-07-2557 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 18-07-2557 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นาง พิมล เทพเสถียร 2. นาง เกศกนก บัวแก้ว 3. นาง วรรณี กระจ่างโยธิน

4. นาง ดวงฤดี บัวสด 5. นาง อริสรา โตคีรี+พยาบาล 2 คน

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน