ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 20177

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.บางละมุง

เพื่อ --การพยาบาลและการดูแลผู้ป่วยจิตเวชและผุ้ที่มีภาวะฉุกเฉินทางจิตเวช มีคนนั่ง 7 คน

ในวันที่ี่ 15-07-2557 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 25-07-2557 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นาง เฉลิมศรี แสงสุวรรณ 2. นาง ลักขณา ฤาเดช 3. นาง วันดี อิ่มสำราญ

4. นาง รัฐฏา เมืองเกษม 5. นาง อิงอร แก้วแหวน+พยาบาล2คน

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน