ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 20180

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.3ต.พลูตาหลวง

เพื่อ --ฉีดวัคซีนคอตีบ มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 15-07-2557 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 18-07-2557 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นุชนภาภรณฺ์ หลายเจริญ 2. นัทธรี นิติสุข 3. วรรณนลิน นิลรัตน์

4. สมจิตร เหมบุตร 5. พิมลพร คดีธรรม

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน