ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 20247

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนบำรุงศิษย์

เพื่อ --ฉีดวัคซีนนักเรียนป1,ป6 มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 21-07-2557 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 25-07-2557 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวันเพ็ญ ดวงประทุม 2. นางเดือนฉาย รัตโนสถ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน