ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 20259

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมวิชาการ มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 22-07-2557 เวลา 07.45 ถึงวันที่ 25-07-2557 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางทันยา เผ่ากันทะ 2. นางสุกันยา คงสวัสดิ์ 3. นางกัญญา ปานสุวรรณ

4. น.ส.สุโรดม มณีเรือง 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน