เลขที่ขอ
20260
วันที่ประเมิน
10/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
สสจ.ชลบุรี
เพื่อ
--ประชุมเชิงปฏิบัติการเครือข่ายการดำเนินงานโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (เบาหวาน /ความดัน )
มีคนนั่ง
5
คน
ในวันที่
ี่
22-07-2557
เวลา
07.30
ถึงวันที่
22-07-2557
เวลา
13.00
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง
1.
อารี จำปา 2.
พยาบาลวิชาชีพ.รพ 1 คน 3.
พยาบาลวิชาชี รพ .สต.
4.
พยาบาลวิชาชีพ รพ.สต. 5.
จนท.จาก สสอ 1 คน
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
