ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 20288

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมสายใยรัก มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 25-07-2557 เวลา 07.45 ถึงวันที่ 29-07-2557 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางนลินภัส เลิศดำรงฤทธิ์ 2. นางสุนี จอกนาค 3. นางสุรัตนา ฉัตรทอง

4. อสม. 5. อสม.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน