ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 20318

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพศ.ชลบุรี

เพื่อ --รักษาต่อเนื่อง มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 28-07-2557 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 20-07-2557 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นาายชัยวัฒน์ โยหงษา 2. นางอุราทิพย์ เศรษฐีพ่อค้า 3. นางปิยะกาญจน์ เครือมาศ

4. นายนก ชาวพม่า 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน