ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 20350

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดชลบุรี

เพื่อ --อบรมด้านการแพทย์แผนไทย มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 04-08-2557 เวลา 07.45 ถึงวันที่ 06-08-2557 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. น.ส.สุกานดา จันทร์เขต 2. น.ส.อรัชญา คำดีบุญ 3. นาง เนตรวิไล พิทูลทอง

4. นาง ธัญญลักษณ์ บรรทจิตร 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน