ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 20367

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สถานีตำรวจน้ำสัตหีบ ต.สัตหีบ

เพื่อ --ออกตรวจคัดกรองสุขภาพและเก็บสิ่งส่งตรวจ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 05-08-2557 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 06-08-2557 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวชิราภรณ์ ทองเทศ 2. อุปกรณ์ในการเจาะเลือด 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน