ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 20389

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนบ้านสัตหีบ

เพื่อ --ทำฟันเด็ก ขนเครื่องมือออกหน่วยไปติดตั้งที่โรงเรียนบ้านสัตหีบ(ไม่มีคนนั่ง เจ้าหน้าที่รอที่โรงเรียน) มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 08-08-2557 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 13-08-2557 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน