ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 20408

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รร.เมืองพัทยา 2

เพื่อ --เข้าร่วม One stop service มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 13-08-2557 เวลา 12.00 ถึงวันที่ 14-08-2557 เวลา 20.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. เจ้าหน้าที่พยาบาล 2 คน 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน