เลขที่ขอ
20430
วันที่ประเมิน
11/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
ไป PCU กม.1 รับ จนท.มา ห้องประชุมอำไพพิศ
เพื่อ
--ไปรับ จนท. กม.1 , 2 คน และ ผู้ป่วย 4 คน
มีคนนั่ง
6
คน
ในวันที่
ี่
14-08-2557
เวลา
08.00
ถึงวันที่
18-08-2557
เวลา
12.30
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง
1.
จนท.กม.1 2.
จนท กม.1 3.
ผู้ป่วย 4 คน
4.
5.
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
