ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 20450

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนบ้านสัตหีบ (บ้านนา)

เพื่อ --เก็บเครื่องมือกลับ โรงพยาบาล (ไม่มีคนนั่ง) มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 18-08-2557 เวลา 14.30 ถึงวันที่ 19-08-2557 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน