ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 20483

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ร.พ ระยอง

เพื่อ --ติดต่องานอาชีวอนามัย มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 25-08-2557 เวลา 12.30 ถึงวันที่ 01-09-2557 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พิมลพร 2. นัธทรี 3. เมวดี

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน