ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 20512

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี / ไปรับ หน.พ วัดญาณฯ.ที่ปากทางเข้าพระพุทธรูปแกะสลักเขาชีจรรย์

เพื่อ --ประชุมงานบริหารการพยาบาล / ผชช.ส.เรียกประชุม มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 28-08-2557 เวลา 12.00 ถึงวันที่ 02-09-2557 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. เพชรา 2. หน.พ.วัดญาณฯ 3. ของงดเที่ยวนี้ค่ะไปเช้าค่ะ

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน