ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 20517

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สภ.นาจอมเทียน

เพื่อ --เจาะเลือดตรวจสุขภาพ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 28-08-2557 เวลา 7.30 ถึงวันที่ 29-08-2557 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวชิราภรณ์ ทองเทศ 2. น.ส.แน่งน้อย เลี่ยงความชั่ว 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน