ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 20526

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมชลอินเตอร์ และโรงพยาบาลชลบุรีและ สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุม Service Plan / หัวหน้าพยาบาล / Focus charting มีคนนั่ง 7 คน

ในวันที่ี่ 29-08-2557 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 02-09-2557 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. เพชรา 2. อุทัยวรรณ /อารี 3. ฐานิตา

4. วารุณี / พัชรี ก. 5. รุ่งนภา

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน