ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 20541

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมชลอินเตอร์

เพื่อ --ประชุมเครือข่ายทันตกรรม มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 02-09-2557 เวลา 12.30 ถึงวันที่ 02-09-2557 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ทพ.ญ.ยุวธิดา ควรการ 2. นางวราภรณ์ พุ่มพวง 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน