ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 20551

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) อิมแพ็คเมืองทองธานี

เพื่อ --ประชุมวิชาการและรับโล่ผลงาน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 04-09-2557 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 05-09-2557 เวลา 19.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางนวลจันทร์ น้อยจีน 2. นางอุไร ทองคง 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน