ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 20610

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมความเตรียมความพร้อมสงสัยรับผู้ป่วยติดเชื้ออีโบล่า มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 11-09-2557 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 12-09-2557 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางชลทิชา ฤทธิ์เรือง 2. นางพิมลพร คดีธรรม 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน