ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 20611

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) พัทยา

เพื่อ --ไปซื้อครุภัณฑ์การแพทย์ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 11-09-2557 เวลา 13.30 ถึงวันที่ 12-09-2557 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. น.ส.ธนสร ดิษเจริญ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน