ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 20618

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่1,2,5,6 และ7ตำบลสัตหีบ

เพื่อ --เยี่ยมบ้านผู้ป่วยเบาหวาน+ผู้ป่วยยาเสพติด มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 12-09-2557 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 19-09-2557 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสุรี ยวงลำใย 2. นางเดือนนภา อินยิ้ม 3. นางกาญจนา อุดมสุข

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน