ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 20628

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ส่งหนังสือด่วนที่งานการเจ้าหน้าที่ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 15-09-2557 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 16-09-2557 เวลา 10.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. เฉพาะเอกสาร 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน